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Condivisione degli errori professionali: i farmacisti non concordano
A cura de Il Pensiero Scientifico Editore
21/03/2006 17.55.00

La questione. La politica della condivisione degli errori per migliorare la
qualità delle cure mediche offerte sembra raccogliere molti consensi teorici
ma avere poche ricadute nella pratica. Nel 2004 la National Patient Safety
Agency (NPSA) ha lanciato un'iniziativa chiamata National Reporting and
Learning System tesa a rilevare attraverso dei rapporti gli errori commessi
dagli operatori sanitari di qualsiasi livello, ad analizzare questi errori e
a sviluppare strategie per evitare il loro ripetersi. Nonostante questa
iniziativa, i professionisti del settore sanitario britannico sembrano
restii a riportare gli errori, commessi in prima persona o di cui sono stati
testimoni, alle autorità competenti. Un'inchiesta pubblicata su Quality &
Safety in Health Care mostra come i farmacisti non si discostino dal trend
generale, preferendo risolvere la questione all'interno del singolo staff.

L'inchiesta. Lo studio è stato condotto dalla University of Manchester,
attraverso dei questionari. Di 347 questionari inviati ne sono ritornati
compilati solo 275, e il campione comprendeva sia farmacisti sia assistenti.
L'obiettivo dell'inchiesta era di determinare la propensione dei farmacisti
di comunità a riportare errori ed eventi avversi capitati nella loro
farmacia. Ogni questionario presentava nove diversi scenari in cui era
descritto il comportamento tenuto dal farmacista nel dispensare un farmaco
prescritto o nel fornire un farmaco da banco. Negli scenari due importanti
parametri erano manipolati vettorialmente: l'esito per il paziente e il
comportamento del farmacista. Il primo fattore era classificabile come
buono, cattivo o scarso; il comportamento, invece, come in accordo con il
protocollo, incurante del protocollo o violante il protocollo. Per ogni
scenario questi parametri erano dati e si chiedeva agli intervistati se
avrebbero o no riportato il fatto all'interno dello staff e alla NPSA.

I risultati e le conclusioni. Vi è in generale una scarsa propensione a
riportare l'accaduto a chi di dovere, soprattutto se la ricaduta sul
paziente non porta a serie conseguenze e se non vi è stata una grave
violazione di un protocollo. Le motivazioni sono diverse nel caso della
singola farmacia e della NPSA. Il motivo principale per non riportare l'errore
commesso da un collega all'interno dello staff è il timore di creare degli
attriti all'interno della comunità. Per quanto riguarda il riportare alla
NPSA il motivo riguarda la NPSA stessa: gli intervistati non la conoscono e
non la considerano un organo necessario. In ogni caso, la maggior parte
degli intervistati risolverebbe la questione parlando direttamente ed
esclusivamente con il diretto interessato.
I risultati ottenuti sono chiaramente poco soddisfacenti ma non stupiscono
gli autori, i quali concludono affermando che si deve insistere nel
tentativo di chiarire gli enormi vantaggi che i pazienti e il sistema
sanitario trarrebbero da una comunitaria e onesta condivisione, analisi e
risoluzione degli errori.

Bibliografia. Aschroft DM, Morecroft C et al. Likelihood of reporting
adverse events in community pharmacy: an experimental study. Qual Saf Health
Care 2006; 15: 48-52.

caterina visco